La paralysie du plexus brachial survient lorsque les nerfs qui contrôlent le bras sont endommagés, souvent après un traumatisme ou un accouchement difficile. Elle entraîne une perte de mouvement, de force ou de sensibilité, partielle ou complète, dans le bras et la main. Un diagnostic rapide et une prise en charge adaptée sont essentiels pour espérer une récupération fonctionnelle.
Les lésions du plexus brachial représentent l’une des pathologies nerveuses périphériques les plus complexes, du fait de la richesse anatomique de cette structure, de la diversité des étiologies, et de la variabilité clinique des présentations. Ces lésions, qu’elles soient d’origine traumatique, obstétricale ou tumorale, peuvent entraîner des déficits moteurs et sensitifs majeurs, allant jusqu’à l’abolition complète de la fonction du membre supérieur. La compréhension fine de l’anatomie, l’interprétation rigoureuse des examens cliniques et paracliniques, ainsi que les avancées récentes en microchirurgie nerveuse ont profondément transformé la prise en charge de ces patients.
Anatomie du Plexus Brachial
Le plexus brachial est issu des rameaux antérieurs des nerfs spinaux cervicaux C5, C6, C7, C8 et thoracique T1. Il peut également comporter des contributions accessoires de C4 (plexus préfixé) ou de T2 (plexus postfixé). Sa structure se compose de cinq parties principales : racines, troncs, divisions, faisceaux et branches terminales.
Les racines émergent du rachis cervical et passent entre les muscles scalènes antérieur et moyen pour former trois troncs : le tronc supérieur (C5-C6), le tronc moyen (C7) et le tronc inférieur (C8-T1). Chaque tronc se divise en une branche antérieure et une postérieure. Les divisions s’organisent ensuite en trois faisceaux : le faisceau latéral (issues des branches antérieures des troncs supérieur et moyen), le faisceau postérieur (branches postérieures des trois troncs) et le faisceau médial (branche antérieure du tronc inférieur).
De ces faisceaux émergent les branches terminales :
– Le nerf musculo-cutané (faisceau latéral)
– Le nerf médian (faisceaux latéral et médial)
– Le nerf ulnaire (faisceau médial)
– Le nerf radial (faisceau postérieur)
– Le nerf axillaire (faisceau postérieur)
D’autres nerfs collatéraux naissent à différents niveaux, tels que les nerfs dorsaux de la scapula, thoracique long, subscapulaire, thoracodorsal et pectoraux.
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Étiologies et Mécanismes Lésionnels
Les lésions du plexus brachial peuvent résulter de diverses causes :
– Traumatismes à haute énergie : Accidents de moto (60 à 70 % des cas), accidents de la voie publique, chutes, écrasements.
– Plaies pénétrantes: Armes blanches, projectiles.
– Lésions obstétricales : Dystocie des épaules, traction excessive sur le cou du nouveau-né.
– Causes iatrogènes : Chirurgie du cou, thorax ou épaule.
– Tumeurs ou infections : Schwannomes, neurofibromes, abcès ou envahissements secondaires.
Les lésions peuvent être classées comme pré-ganglionnaires (avulsion des racines spinales) ou post-ganglionnaires (rupture ou étirement des troncs/branches). Les avulsions sont irréparables et souvent associées à une douleur radiculaire intense. La classification de Sunderland (5 degrés) est utilisée pour évaluer le degré de lésion nerveuse.
Évaluation Clinique et Paraclinique
L’examen clinique initial permet de déterminer le niveau de l’atteinte (racines, troncs, faisceaux) et la sévérité de la paralysie. Les signes cliniques incluent :
– Paralysie flasque, aréflexie dans le territoire atteint
– Hypoesthésie ou anesthésie cutanée
– Amyotrophie progressive
– Douleurs neuropathiques (particulièrement en cas d’avulsion)
Les examens complémentaires comprennent :
– IRM : pour l’étude morphologique des racines, mise en évidence de pseudoméningocèles.
– Myélographie scanner : précise le statut des racines cervicales, très utile en cas de doute sur une avulsion.
– EMG et potentiels évoqués moteurs : apportent des données sur l’activité électrique des muscles innervés.
– Échographie haute fréquence : de plus en plus utilisée en pré-opératoire.
Une cartographie complète est nécessaire avant toute indication chirurgicale.
Techniques Chirurgicales et Indications
Les options chirurgicales sont indiquées en cas de paralysie persistante au-delà de 3 à 6 mois ou d’avulsion avérée. Les principales techniques comprennent :
– Greffes nerveuses : le nerf sural est le plus utilisé. Les greffes permettent de reconnecter deux extrémités nerveuses après résection d’un segment lésionnel.
– Neurotisations : transfert d’un nerf donneur vers un nerf cible (par ex. : nerfs intercostaux → musculo-cutané, nerf spinal accessoire → nerf supra-scapulaire).
– Transferts musculaires libres : gracile, droit fémoral, ou grand dorsal transposé pour restaurer une fonction motrice (souvent coude ou main).
– Chirurgie palliative : transferts tendineux, arthrodèse de l’épaule ou du poignet, parfois amputation fonctionnelle dans les cas extrêmes.
La chirurgie est idéalement réalisée entre 3 et 9 mois après la lésion pour optimiser la réinnervation.
Rééducation Fonctionnelle et Pronostic
La récupération fonctionnelle dépend de multiples facteurs : âge, délai de prise en charge, nature de la lésion, topographie, motivation du patient. Le suivi est multidisciplinaire (chirurgien, neurologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue). La rééducation est progressive, adaptée au type de reconstruction, et souvent longue (12 à 24 mois). Elle vise à :
– Prévenir les rétractions
– Optimiser la récupération musculaire
– Rééduquer les fonctions résiduelles ou rétablies
– Adapter les gestes de la vie quotidienne
Le pronostic est meilleur pour les lésions C5-C6 isolées que pour les lésions totales (C5 à T1), pour lesquelles la récupération complète reste rare.
