Les lésions du plexus brachial représentent un véritable défi en chirurgie nerveuse. Historiquement considérées comme difficiles à traiter, ces lésions font aujourd’hui l’objet de stratégies chirurgicales sophistiquées, appuyées par des avancées majeures en microchirurgie, en imagerie et en neuro-ingénierie.
J’élabore avec chaque patient une stratégie de prise en charge personnalisée, combinant les techniques les plus adaptées à son type de lésion, son âge, et ses objectifs fonctionnels.
1. Microchirurgie et greffes nerveuses
La microchirurgie constitue la base du traitement chirurgical des lésions du plexus brachial. Elle permet de reconnecter les extrémités nerveuses rompues, souvent au moyen de greffes nerveuses autologues. Le nerf sural est le greffon le plus utilisé en raison de sa longueur, de son calibre compatible, et de sa facilité de prélèvement.
Les techniques de suture fasciculaire sous microscope permettent aujourd’hui une précision extrême, réduisant les risques de neurome ou de mauvaise orientation axonale. Les colles biologiques et les tubes de guidage bio-résorbables sont également utilisés pour favoriser la régénération axonale.
2. Neurotisations
La neurotisation représente une avancée majeure pour les lésions pré-ganglionnaires, notamment les avulsions radiculaires, où la racine nerveuse ne peut être directement réimplantée. Elle consiste à transférer un nerf moteur fonctionnel (mais non essentiel) vers un nerf cible paralysé.
Exemples emblématiques :
- Nerfs intercostaux → nerf musculo-cutané (flexion du coude)
- Nerf spinal accessoire → nerf supra-scapulaire (abduction de l’épaule)
- Nerf du triceps → nerf axillaire (rotation externe)
Ces transferts permettent des reconstructions rapides, avec un trajet court pour la repousse axonale et une rééducation ciblée.
3. Transferts musculaires libres
Dans les formes sévères et anciennes de paralysie, où la réinnervation est impossible, des transferts musculaires libres sont utilisés. Le muscle gracile, vascularisé et réinnervé, est souvent le plus employé pour recréer une flexion active du coude ou une préhension.
Le transfert du grand dorsal est également pratiqué, notamment pour rétablir une fonction d’épaule. Ces interventions nécessitent une expertise microchirurgicale pour les anastomoses vasculaires et nerveuses.
4. Chirurgie palliative
Quand la restauration motrice n’est pas envisageable, la chirurgie palliative vise à améliorer la posture, la stabilité articulaire et la fonction résiduelle. Cela comprend :
- Transferts tendineux (ex. : deltoïde vers biceps)
- Arthrodèses (fixation de l’épaule ou du poignet)
- Ostéotomies de correction
Ces procédures sont adaptées au cas par cas et peuvent considérablement améliorer l’autonomie du patient.
Innovations technologiques et perspectives :
- Imagerie peropératoire : les systèmes d’IRM ou d’ultrasons haute résolution permettent de mieux localiser les zones lésées.
- Neuroprothèses et interfaces cerveau-machine : des prototypes permettent de commander des orthèses ou des implants par pensée, grâce à l’électro-encéphalographie ou aux signaux myoélectriques.
- Thérapies cellulaires et géniques : à l’étude pour accélérer la régénération nerveuse et réduire la fibrose.
En conclusion, les progrès en microchirurgie et les approches innovantes telles que la neurotisation ou les transferts musculaires ont changé le pronostic des lésions du plexus brachial.
L’avenir réside dans l’interdisciplinarité entre chirurgiens, chercheurs, rééducateurs et experts en technologies neurofonctionnelles.
